Advance Care Planning (PZP) STU3
1.0.0 - release

Advance Care Planning (PZP) STU3 - Downloaded Version 1.0.0 See the Directory of published versions

## Questionnaire: Uniform vastleggen proactieve zorgplanning (PZP) o.b.v. zibs2017 - Release 17-08-2026

Official URL: https://api.iknl.nl/docs/pzp/stu3/Questionnaire/ACP-zib2017 | Version: 1.0.0 | Highlight text changes?
Draft as of 2026-08-11 | Computable Name: ACPzib2017
Copyright/Legal: This form is subject to copyright, user rights and a disclaimer, as specified for all IKNL information standards. For details, see the paragraph on Gebruikersrechten en disclaimer at https://iknl.nl/onderzoek/eenheid-van-taal.

This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for advance care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents.

- Tree view
- Sample Rendering
- Form Logic

Tag:

Structure

LinkID | Text | Cardinality | Type | Flags | Description & Constraints
--- | --- | --- | --- | --- | ---
ACPzib2017 | This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for advance care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents. |  | Questionnaire |  | https://api.iknl.nl/docs/pzp/stu3/Questionnaire/ACP-zib2017#1.0.0
385 | Datum van invullen | 0..1 | dateTime |  | Value Set:
7 | Naam patiënt | 0..1 | group |  | Value Set:
386 | Voornamen | 0..1 | string |  | Value Set:
387 | Voorvoegsels | 0..1 | string |  | Value Set:
388 | Achternaam | 0..1 | string |  | Value Set:
6 | Geboortedatum patiënt | 0..1 | date |  | Value Set:
8 | Gesprek gevoerd door: | 0..1 | group |  | Value Set:
16 | Naam zorgverlener | 0..1 | group |  | Value Set:
389 | Voornamen | 0..1 | string |  | Value Set:
390 | Voorvoegsels | 0..1 | string |  | Value Set:
391 | Achternaam | 0..1 | string |  | Value Set:
786 | Functie (Specialisme) | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Health Professional Specialty
26 | 1. Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging | 0..1 | group |  | Value Set:
1037 | Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen? | 0..1 | boolean |  | Value Set:
788 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
29 | Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger: | 0..1 | group |  | Value Set:
30 | a). Naam wettelijk vertegenwoordiger | 0..1 | group |  | Value Set:
392 | Voornamen | 0..1 | string |  | Value Set:
393 | Voorvoegsels | 0..1 | string |  | Value Set:
394 | Achternaam | 0..1 | string |  | Value Set:
39 | b). Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger | 0..1 | group |  | Value Set:
40 | Telefoonnummers | 0..* | group |  | Value Set:
398 | Telefoonnummer | 0..1 | string |  | Value Set:
399 | TelecomType | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
400 | NummerSoort | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 3 options
41 | EmailAdressen | 0..* | group |  | Value Set:
401 | EmailAdres | 0..1 | string |  | Value Set:
402 | EmailSoort | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 2 options
410 | c). Relatie tot patiënt (1) | 0..* | choice |  | Value Set: Options: 6 options Initial Value: Coding = unknown#24 "Wettelijke vertegenwoordiger"
411 | Anders, namelijk: | 0..1 | string |  | Enable When: 410 = 9 (unknown#9) Value Set:
51 | c). Relatie tot patiënt (2) | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 10 options
408 | Anders, namelijk: | 0..1 | string |  | Enable When: 51 = other (NullFlavor#OTH) Value Set:
52 | d). Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon? | 0..1 | boolean |  | Value Set:
53 | e). Naam eerste contactpersoon | 0..1 | group |  | Enable When: 52 = false Value Set:
395 | Voornamen | 0..1 | string |  | Value Set:
396 | Voorvoegsels | 0..1 | string |  | Value Set:
397 | Achternaam | 0..1 | string |  | Value Set:
61 | f). Contactgegevens eerste contactpersoon | 0..1 | group |  | Enable When: 52 = false Value Set:
62 | Telefoonnummers | 0..* | group |  | Value Set:
403 | Telefoonnummer | 0..1 | string |  | Value Set:
404 | TelecomType | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
405 | NummerSoort | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 3 options
66 | EmailAdressen | 0..* | group |  | Value Set:
406 | EmailAdres | 0..1 | string |  | Value Set:
407 | EmailSoort | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 2 options
819 | Rol | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = unknown#1 "Eerste relatie/contactpersoon"
77 | g). Relatie tot patiënt | 0..1 | choice |  | Enable When: 52 = false Value Set: Options: 10 options
412 | Anders, namelijk: | 0..1 | string |  | Enable When: 77 = other (NullFlavor#OTH) Value Set:
78 | 2. Gesprek gevoerd in bijzijn van | 0..1 | group |  | Value Set:
82 | Patiënt | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option
1038 | Contactperso(o)n(en) | 0..1 | group |  | Value Set:
415 | Rol | 0..* | choice |  | Value Set: Options: 4 options
414 | Anders, namelijk: | 0..1 | string |  | Enable When: 415 = 9 (unknown#9) Value Set:
80 | Relatie tot patiënt | 0..* | choice |  | Value Set: Options: 10 options
413 | Anders, namelijk: | 0..1 | string |  | Enable When: 80 = other (NullFlavor#OTH) Value Set:
586 | 3. Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid | 0..1 | group |  | Value Set:
790 | MetingNaam voor Belangrijkste doel van behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#180771000146100 "Focus van behandeling (waarneembare entiteit)"
784 | Doel (UitslagWaarde) | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Primary Agreed-upon Goal of Medical Policy Codes
83 | 4. Behandelgrenzen | 0..1 | group |  | Value Set:
792 | a). Reanimatie | 0..1 | group |  | Value Set:
791 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#89666000 "Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)"
587 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
122 | Beperkingen | 0..1 | string |  | Enable When: 587 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR) Value Set:
86 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
793 | b). Kunstmatige invasieve beademing | 0..1 | group |  | Value Set:
794 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#40617009 "Kunstmatige beademing (verrichting)"
588 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
123 | Beperkingen | 0..1 | string |  | Enable When: 588 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR) Value Set:
92 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
796 | c). Opname op intensive care | 0..1 | group |  | Value Set:
795 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#305351004 "Opname op intensive care (verrichting)"
589 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
124 | Beperkingen | 0..1 | string |  | Enable When: 589 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR) Value Set:
88 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
798 | d). Opname in ziekenhuis | 0..1 | group |  | Value Set:
799 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#32485007 "Opname in ziekenhuis (verrichting)"
590 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
125 | Beperkingen | 0..1 | string |  | Enable When: 590 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR) Value Set:
94 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
800 | e). Behandeling met antibiotica | 0..1 | group |  | Value Set:
801 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#281789004 "Antibiotische therapie (verrichting)"
591 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
126 | Beperkingen | 0..1 | string |  | Enable When: 591 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR) Value Set:
96 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
802 | f). Toediening van een bloedproduct | 0..1 | group |  | Value Set:
803 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#116762002 "Toediening van bloedproduct (verrichting)"
592 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 4 options
127 | Beperkingen | 0..1 | string |  | Enable When: 592 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR) Value Set:
98 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
804 | g). Overige behandelgrenzen | 0..1 | group |  | Value Set:
805 | Behandeling | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = NullFlavor#OTH "Overige behandelingen"
1033 | Overige behandelingen, namelijk: | 0..1 | string |  | Value Set:
593 | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 3 options
100 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
249 | h). Heeft de patiënt een ICD? | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
600 | ProductType van ICD | 0..1 | choice |  | Enable When: 249 = Yes (SNOMED CT#373066001) Value Set: ACP MedicalDevice ProductType ICD
599 | Toelichting | 0..1 | string |  | Enable When: 249 = Yes (SNOMED CT#373066001) Value Set:
808 | i). Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD? | 0..1 | group |  | Enable When: 249 = Yes (SNOMED CT#373066001) Value Set:
809 | Behandeling van uitzetten ICD | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#400231000146108 "uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)"
595 | Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan) | 0..1 | choice |  | Enable When: 249 = Yes (SNOMED CT#373066001) Value Set: Options: 3 options
596 | Toelichting gemaakte afspraken | 0..1 | string |  | Value Set:
107 | 5. Behandelwensen | 0..1 | group |  | Value Set:
810 | a). Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten) | 0..1 | group |  | Value Set:
811 | Wens en verwachting patient (MetingNaam) | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#153851000146100 "Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling"
382 | Wens en verwachting patient (UitslagWaarde) | 0..1 | string |  | Value Set:
1034 | Vaststellen wens en verwachting patiënt (Meetmethode) | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#370819000 "Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg"
812 | b). Gewenste plek van overlijden | 0..1 | group |  | Value Set:
1035 | MetingNaam voor Gewenste plek van overlijden | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#395091006 "Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)"
604 | Voorkeursplek (UitslagWaarde) | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Preferred Place Of Death Codes
1039 | Anders, namelijk: | 0..1 | string |  | Enable When: 604 = other (NullFlavor#OTH) Value Set:
110 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
813 | c). Euthanasie standpunt | 0..1 | group |  | Value Set:
816 | MetingNaam voor Euthanasie standpunt | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#340171000146104 "Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)"
785 | Standpunt (UitslagWaarde) | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Position Regarding Euthanasia Codes
112 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
814 | d). Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? | 0..1 | group |  | Value Set:
817 | MetingNaam voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#570801000146104 "Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)"
789 | Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde) | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
1036 | Meetmethode voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#1156040003 "Self reported (qualifier value)"
598 | 6. Wat verder nog belangrijk is | 0..1 | group |  | Value Set:
818 | MetingNaam voor Wat verder nog belangrijk is | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#247751003 "Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)"
383 | Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde) | 0..1 | string |  | Value Set:
115 | 7. Eerder vastgelegde behandelwensen | 0..1 | group |  | Value Set:
253 | a). Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd? | 0..1 | choice |  | Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
254 | Toelichting | 0..1 | string |  | Value Set:
255 | b). Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring? | 0..1 | choice |  | Enable When: 253 = Yes (SNOMED CT#373066001) Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
119 | 8. Informatie delen | 0..1 | group |  | Value Set:
256 | a). Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken? | 0..1 | boolean |  | Value Set:
257 | b). Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners | 0..1 | choice |  | Value Set: Options: 2 options
Documentation for this format

Options Sets

Answer options for 399

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Vast telefoonnummer")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper")

Answer options for 400

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer")

Answer options for 402

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres")

Answer options for 410

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#24 ("Wettelijke vertegenwoordiger")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#1 ("Eerste relatie/contactpersoon")
- http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#3 ("Curator (juridisch)")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#9 ("Anders")

Answer options for 51

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders")

Answer options for 404

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Vast telefoonnummer")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper")

Answer options for 405

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer")

Answer options for 407

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres")

Answer options for 819

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#1 ("Eerste relatie/contactpersoon")

Answer options for 77

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders")

Answer options for 82

- null#Patiënt ("Patiënt")

Answer options for 415

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#3 ("Curator (juridisch)")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor")
- http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#9 ("Anders")

Answer options for 80

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders")

Answer options for 790

- http://snomed.info/sct#180771000146100 ("Focus van behandeling (waarneembare entiteit)")

Answer options for 791

- http://snomed.info/sct#89666000 ("Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)")

Answer options for 587

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 794

- http://snomed.info/sct#40617009 ("Kunstmatige beademing (verrichting)")

Answer options for 588

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 795

- http://snomed.info/sct#305351004 ("Opname op intensive care (verrichting)")

Answer options for 589

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 799

- http://snomed.info/sct#32485007 ("Opname in ziekenhuis (verrichting)")

Answer options for 590

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 801

- http://snomed.info/sct#281789004 ("Antibiotische therapie (verrichting)")

Answer options for 591

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 803

- http://snomed.info/sct#116762002 ("Toediening van bloedproduct (verrichting)")

Answer options for 592

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 805

- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Overige behandelingen")

Answer options for 593

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 809

- http://snomed.info/sct#400231000146108 ("uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)")

Answer options for 595

- urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#ASKU ("Nee, nog geen besluit genomen")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#NASK ("Niet besproken")

Answer options for 811

- http://snomed.info/sct#153851000146100 ("Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling")

Answer options for 1034

- http://snomed.info/sct#370819000 ("Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg")

Answer options for 1035

- http://snomed.info/sct#395091006 ("Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)")

Answer options for 816

- http://snomed.info/sct#340171000146104 ("Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)")

Answer options for 817

- http://snomed.info/sct#570801000146104 ("Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)")

Answer options for 1036

- http://snomed.info/sct#1156040003 ("Self reported (qualifier value)")

Answer options for 818

- http://snomed.info/sct#247751003 ("Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)")

Answer options for 257

- http://snomed.info/sct#441898007 ("Akkoord")
- http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend")

Tag:

Datum van invullen

- linkId: 385
- Answers:

Naam patiënt

- linkId: 7
- Answers:

Voornamen

- linkId: 386
- Answers:

Voorvoegsels

- linkId: 387
- Answers:

Achternaam

- linkId: 388
- Answers:

Geboortedatum patiënt

- linkId: 6
- Answers:

Gesprek gevoerd door:

- linkId: 8
- Answers:

Naam zorgverlener

- linkId: 16
- Answers:

Voornamen

- linkId: 389
- Answers:

Voorvoegsels

- linkId: 390
- Answers:

Achternaam

- linkId: 391
- Answers:

Functie (Specialisme)

- linkId: 786
- Answers: ACP Health Professional Specialty

1: Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging

- linkId: 26
- Answers:

Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen?

- linkId: 1037
- Answers:

Toelichting

- linkId: 788
- Answers:

Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger:

- linkId: 29
- Answers:

a): Naam wettelijk vertegenwoordiger

- linkId: 30
- Answers:

Voornamen

- linkId: 392
- Answers:

Voorvoegsels

- linkId: 393
- Answers:

Achternaam

- linkId: 394
- Answers:

b): Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger

- linkId: 39
- Answers:

Telefoonnummers

- linkId: 40
- Answers:

Telefoonnummer

- linkId: 398
- Answers:

TelecomType

- linkId: 399
- Answers:
- Answers: 4 options

NummerSoort

- linkId: 400
- Answers:
- Answers: 3 options

EmailAdressen

- linkId: 41
- Answers:

EmailAdres

- linkId: 401
- Answers:

EmailSoort

- linkId: 402
- Answers:
- Answers: 2 options

c): Relatie tot patiënt (1)

- linkId: 410
- Answers:
- Answers: 6 options
- Initial Values:

Anders, namelijk:

- linkId: 411
- Enable When: todo
- Answers:

c): Relatie tot patiënt (2)

- linkId: 51
- Answers:
- Answers: 10 options

Anders, namelijk:

- linkId: 408
- Enable When: todo
- Answers:

d): Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon?

- linkId: 52
- Answers:

e): Naam eerste contactpersoon

- linkId: 53
- Enable When: todo
- Answers:

Voornamen

- linkId: 395
- Answers:

Voorvoegsels

- linkId: 396
- Answers:

Achternaam

- linkId: 397
- Answers:

f): Contactgegevens eerste contactpersoon

- linkId: 61
- Enable When: todo
- Answers:

Telefoonnummers

- linkId: 62
- Answers:

Telefoonnummer

- linkId: 403
- Answers:

TelecomType

- linkId: 404
- Answers:
- Answers: 4 options

NummerSoort

- linkId: 405
- Answers:
- Answers: 3 options

EmailAdressen

- linkId: 66
- Answers:

EmailAdres

- linkId: 406
- Answers:

EmailSoort

- linkId: 407
- Answers:
- Answers: 2 options

Rol

- linkId: 819
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values:

g): Relatie tot patiënt

- linkId: 77
- Enable When: todo
- Answers:
- Answers: 10 options

Anders, namelijk:

- linkId: 412
- Enable When: todo
- Answers:

2: Gesprek gevoerd in bijzijn van

- linkId: 78
- Answers:

Patiënt

- linkId: 82
- Answers:
- Answers: 1 option

Contactperso(o)n(en)

- linkId: 1038
- Answers:

Rol

- linkId: 415
- Answers:
- Answers: 4 options

Anders, namelijk:

- linkId: 414
- Enable When: todo
- Answers:

Relatie tot patiënt

- linkId: 80
- Answers:
- Answers: 10 options

Anders, namelijk:

- linkId: 413
- Enable When: todo
- Answers:

3: Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid

- linkId: 586
- Answers:

MetingNaam voor Belangrijkste doel van behandeling

- linkId: 790
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Focus van behandeling (waarneembare entiteit) (Details: SNOMED CT code 180771000146100 = 'Focus van behandeling (waarneembare entiteit)')

Doel (UitslagWaarde)

- linkId: 784
- Answers: ACP Primary Agreed-upon Goal of Medical Policy Codes

4: Behandelgrenzen

- linkId: 83
- Answers:

a): Reanimatie

- linkId: 792
- Answers:

Behandeling

- linkId: 791
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting) (Details: SNOMED CT code 89666000 = 'Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)')

BehandelingToegestaan

- linkId: 587
- Answers:
- Answers: 4 options

Beperkingen

- linkId: 122
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 86
- Answers:

b): Kunstmatige invasieve beademing

- linkId: 793
- Answers:

Behandeling

- linkId: 794
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Kunstmatige beademing (verrichting) (Details: SNOMED CT code 40617009 = 'Kunstmatige beademing (verrichting)')

BehandelingToegestaan

- linkId: 588
- Answers:
- Answers: 4 options

Beperkingen

- linkId: 123
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 92
- Answers:

c): Opname op intensive care

- linkId: 796
- Answers:

Behandeling

- linkId: 795
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Opname op intensive care (verrichting) (Details: SNOMED CT code 305351004 = 'Opname op intensive care (verrichting)')

BehandelingToegestaan

- linkId: 589
- Answers:
- Answers: 4 options

Beperkingen

- linkId: 124
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 88
- Answers:

d): Opname in ziekenhuis

- linkId: 798
- Answers:

Behandeling

- linkId: 799
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Opname in ziekenhuis (verrichting) (Details: SNOMED CT code 32485007 = 'Opname in ziekenhuis (verrichting)')

BehandelingToegestaan

- linkId: 590
- Answers:
- Answers: 4 options

Beperkingen

- linkId: 125
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 94
- Answers:

e): Behandeling met antibiotica

- linkId: 800
- Answers:

Behandeling

- linkId: 801
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Antibiotische therapie (verrichting) (Details: SNOMED CT code 281789004 = 'Antibiotische therapie (verrichting)')

BehandelingToegestaan

- linkId: 591
- Answers:
- Answers: 4 options

Beperkingen

- linkId: 126
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 96
- Answers:

f): Toediening van een bloedproduct

- linkId: 802
- Answers:

Behandeling

- linkId: 803
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Toediening van bloedproduct (verrichting) (Details: SNOMED CT code 116762002 = 'Toediening van bloedproduct (verrichting)')

BehandelingToegestaan

- linkId: 592
- Answers:
- Answers: 4 options

Beperkingen

- linkId: 127
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 98
- Answers:

g): Overige behandelgrenzen

- linkId: 804
- Answers:

Behandeling

- linkId: 805
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Overige behandelingen (Details: NullFlavor code OTH = 'Overige behandelingen')

Overige behandelingen, namelijk:

- linkId: 1033
- Answers:

BehandelingToegestaan

- linkId: 593
- Answers:
- Answers: 3 options

Toelichting

- linkId: 100
- Answers:

h): Heeft de patiënt een ICD?

- linkId: 249
- Answers: ACP Yes, No, Unknown Codes

ProductType van ICD

- linkId: 600
- Enable When: todo
- Answers: ACP MedicalDevice ProductType ICD

Toelichting

- linkId: 599
- Enable When: todo
- Answers:

i): Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD?

- linkId: 808
- Enable When: todo
- Answers:

Behandeling van uitzetten ICD

- linkId: 809
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting) (Details: SNOMED CT code 400231000146108 = 'uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)')

Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan)

- linkId: 595
- Enable When: todo
- Answers:
- Answers: 3 options

Toelichting gemaakte afspraken

- linkId: 596
- Answers:

5: Behandelwensen

- linkId: 107
- Answers:

a): Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten)

- linkId: 810
- Answers:

Wens en verwachting patient (MetingNaam)

- linkId: 811
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling (Details: SNOMED CT code 153851000146100 = 'Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling')

Wens en verwachting patient (UitslagWaarde)

- linkId: 382
- Answers:

Vaststellen wens en verwachting patiënt (Meetmethode)

- linkId: 1034
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg (Details: SNOMED CT code 370819000 = 'Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg')

b): Gewenste plek van overlijden

- linkId: 812
- Answers:

MetingNaam voor Gewenste plek van overlijden

- linkId: 1035
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit) (Details: SNOMED CT code 395091006 = 'Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)')

Voorkeursplek (UitslagWaarde)

- linkId: 604
- Answers: ACP Preferred Place Of Death Codes

Anders, namelijk:

- linkId: 1039
- Enable When: todo
- Answers:

Toelichting

- linkId: 110
- Answers:

c): Euthanasie standpunt

- linkId: 813
- Answers:

MetingNaam voor Euthanasie standpunt

- linkId: 816
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit) (Details: SNOMED CT code 340171000146104 = 'Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)')

Standpunt (UitslagWaarde)

- linkId: 785
- Answers: ACP Position Regarding Euthanasia Codes

Toelichting

- linkId: 112
- Answers:

d): Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?

- linkId: 814
- Answers:

MetingNaam voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?

- linkId: 817
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding) (Details: SNOMED CT code 570801000146104 = 'Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)')

Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde)

- linkId: 789
- Answers: ACP Yes, No, Unknown Codes

Meetmethode voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?

- linkId: 1036
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Self reported (qualifier value) (Details: SNOMED CT code 1156040003 = 'Self reported (qualifier value)')

6: Wat verder nog belangrijk is

- linkId: 598
- Answers:

MetingNaam voor Wat verder nog belangrijk is

- linkId: 818
- Answers:
- Answers: 1 option
- Initial Values: Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit) (Details: SNOMED CT code 247751003 = 'Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)')

Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde)

- linkId: 383
- Answers:

7: Eerder vastgelegde behandelwensen

- linkId: 115
- Answers:

a): Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd?

- linkId: 253
- Answers: ACP Yes, No, Unknown Codes

Toelichting

- linkId: 254
- Answers:

b): Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring?

- linkId: 255
- Enable When: todo
- Answers: ACP Yes, No, Unknown Codes

8: Informatie delen

- linkId: 119
- Answers:

a): Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken?

- linkId: 256
- Answers:

b): Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners

- linkId: 257
- Answers:
- Answers: 2 options

Tag:

LinkID | Description & Constraints
--- | ---
385 | Value Set:
7 | Value Set:
386 | Value Set:
387 | Value Set:
388 | Value Set:
6 | Value Set:
8 | Value Set:
16 | Value Set:
389 | Value Set:
390 | Value Set:
391 | Value Set:
786 | Value Set: ACP Health Professional Specialty
26 | Value Set:
1037 | Value Set:
788 | Value Set:
29 | Value Set:
30 | Value Set:
392 | Value Set:
393 | Value Set:
394 | Value Set:
39 | Value Set:
40 | Value Set:
398 | Value Set:
399 | Value Set: Options: 4 options
400 | Value Set: Options: 3 options
41 | Value Set:
401 | Value Set:
402 | Value Set: Options: 2 options
410 | Value Set: Options: 6 options Initial Value: Coding = unknown#24 "Wettelijke vertegenwoordiger"
411 | Enable When: Not done yet Value Set:
51 | Value Set: Options: 10 options
408 | Enable When: Not done yet Value Set:
52 | Value Set:
53 | Enable When: Not done yet Value Set:
395 | Value Set:
396 | Value Set:
397 | Value Set:
61 | Enable When: Not done yet Value Set:
62 | Value Set:
403 | Value Set:
404 | Value Set: Options: 4 options
405 | Value Set: Options: 3 options
66 | Value Set:
406 | Value Set:
407 | Value Set: Options: 2 options
819 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = unknown#1 "Eerste relatie/contactpersoon"
77 | Enable When: Not done yet Value Set: Options: 10 options
412 | Enable When: Not done yet Value Set:
78 | Value Set:
82 | Value Set: Options: 1 option
1038 | Value Set:
415 | Value Set: Options: 4 options
414 | Enable When: Not done yet Value Set:
80 | Value Set: Options: 10 options
413 | Enable When: Not done yet Value Set:
586 | Value Set:
790 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#180771000146100 "Focus van behandeling (waarneembare entiteit)"
784 | Value Set: ACP Primary Agreed-upon Goal of Medical Policy Codes
83 | Value Set:
792 | Value Set:
791 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#89666000 "Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)"
587 | Value Set: Options: 4 options
122 | Enable When: Not done yet Value Set:
86 | Value Set:
793 | Value Set:
794 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#40617009 "Kunstmatige beademing (verrichting)"
588 | Value Set: Options: 4 options
123 | Enable When: Not done yet Value Set:
92 | Value Set:
796 | Value Set:
795 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#305351004 "Opname op intensive care (verrichting)"
589 | Value Set: Options: 4 options
124 | Enable When: Not done yet Value Set:
88 | Value Set:
798 | Value Set:
799 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#32485007 "Opname in ziekenhuis (verrichting)"
590 | Value Set: Options: 4 options
125 | Enable When: Not done yet Value Set:
94 | Value Set:
800 | Value Set:
801 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#281789004 "Antibiotische therapie (verrichting)"
591 | Value Set: Options: 4 options
126 | Enable When: Not done yet Value Set:
96 | Value Set:
802 | Value Set:
803 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#116762002 "Toediening van bloedproduct (verrichting)"
592 | Value Set: Options: 4 options
127 | Enable When: Not done yet Value Set:
98 | Value Set:
804 | Value Set:
805 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = NullFlavor#OTH "Overige behandelingen"
1033 | Value Set:
593 | Value Set: Options: 3 options
100 | Value Set:
249 | Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
600 | Enable When: Not done yet Value Set: ACP MedicalDevice ProductType ICD
599 | Enable When: Not done yet Value Set:
808 | Enable When: Not done yet Value Set:
809 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#400231000146108 "uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)"
595 | Enable When: Not done yet Value Set: Options: 3 options
596 | Value Set:
107 | Value Set:
810 | Value Set:
811 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#153851000146100 "Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling"
382 | Value Set:
1034 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#370819000 "Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg"
812 | Value Set:
1035 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#395091006 "Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)"
604 | Value Set: ACP Preferred Place Of Death Codes
1039 | Enable When: Not done yet Value Set:
110 | Value Set:
813 | Value Set:
816 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#340171000146104 "Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)"
785 | Value Set: ACP Position Regarding Euthanasia Codes
112 | Value Set:
814 | Value Set:
817 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#570801000146104 "Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)"
789 | Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
1036 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#1156040003 "Self reported (qualifier value)"
598 | Value Set:
818 | Value Set: Options: 1 option Initial Value: Coding = SNOMED CT#247751003 "Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)"
383 | Value Set:
115 | Value Set:
253 | Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
254 | Value Set:
255 | Enable When: Not done yet Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
119 | Value Set:
256 | Value Set:
257 | Value Set: Options: 2 options
Documentation for this format

### Test this Questionnaire

Try this questionnaire out:

- NLM Forms Library

### Responses for this Questionnaire

There are currently no QuestionnaireResponse instances for this Questionnaire defined in this IG.