IKNL PZP STU3
0.1.3-beta3 - consultation
IKNL PZP STU3 - Local Development build (v0.1.3-beta3) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Official URL: https://fhir.iknl.nl/fhir/Questionnaire/ACP-zib2017 | Version: 0.1.3-beta3 | |||
Draft as of 2025-08-28 | Computable Name: ACPzib2017 | |||
Copyright/Legal: This form is subject to copyright, user rights and a disclaimer, as specified for all IKNL information standards. For details, see the paragraph on Gebruikersrechten en disclaimer at https://iknl.nl/onderzoek/eenheid-van-taal. |
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents.
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process.
LinkID | Tekst | Kardinaliteit | Type | Markeringen | Omschrijving & constraints |
---|---|---|---|---|---|
![]() ![]() | This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents. | Vragenlijst | https://fhir.iknl.nl/fhir/Questionnaire/ACP-zib2017#0.1.3-beta3 | ||
![]() ![]() ![]() | Datum van invullen | 0..1 | dateTime | ||
![]() ![]() ![]() | Naam patiënt | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() | Geboortedatum patiënt | 0..1 | dateTime | ||
![]() ![]() ![]() | Gesprek gevoerd door: | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Naam zorgverlener | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Functie (Specialisme) | 0..1 | choice | Opties: 6 options | |
![]() ![]() ![]() | 1. Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen? | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger: | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | a) Naam wettelijk vertegenwoordiger | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | b) Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummers | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummer | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | TelecomType | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | NummerSoort | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdressen | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdres | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailSoort | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | c) Relatie tot patiënt (1) | 0..* | choice | Opties: 6 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 410 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | c) Relatie tot patiënt (2) | 0..1 | choice | Opties: 10 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 51 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | d) Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon? | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | e) Naam eerste contactpersoon | 0..1 | group | Actief als: 52 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | f) Contactgegevens eerste contactpersoon | 0..1 | group | Actief als: 52 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummers | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummer | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | TelecomType | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | NummerSoort | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdressen | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdres | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailSoort | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | g) Relatie tot patiënt | 0..1 | choice | Actief als: 52 = Opties: 10 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 77 = | |
![]() ![]() ![]() | 2 Gesprek gevoerd in bijzijn van | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Patiënt | 0..1 | choice | Opties: 1 option | |
![]() ![]() ![]() ![]() | Rol | 0..* | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 415 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() | Relatie tot patiënt | 0..* | choice | Opties: 10 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 80 = | |
![]() ![]() ![]() | 3. Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | MetingNaam voor Belangrijkste doel van behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#180771000146100 "Focus van behandeling (waarneembare entiteit)" |
![]() ![]() ![]() ![]() | Doel (UitslagWaarde) | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() | 4. Behandelgrenzen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Reanimatie | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#89666000 "Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Beperkingen | 0..1 | string | Actief als: 587 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Kunstmatige invasieve beademing | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#40617009 "Kunstmatige beademing (verrichting)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Beperkingen | 0..1 | string | Actief als: 588 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | c) Opname op intensive care | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#305351004 "Opname op intensive care (verrichting)" | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Beperkingen | 0..1 | string | Actief als: 589 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | d) Opname in ziekenhuis | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#32485007 "Opname in ziekenhuis (verrichting)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Beperkingen | 0..1 | string | Actief als: 590 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | e) Behandeling met antibiotica | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#281789004 "Antibiotische therapie (verrichting)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Beperkingen | 0..1 | string | Actief als: 591 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | f) Toediening van een bloedproduct | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#116762002 "Toediening van bloedproduct (verrichting)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Beperkingen | 0..1 | string | Actief als: 592 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | g) Overige behandelgrenzen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = NullFlavor#OTH "Overige behandelingen" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelingToegestaan | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | h) Heeft de patiënt een ICD? | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | ProductType van ICD | 0..1 | choice | Actief als: 249 = Opties: 1 option | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | Actief als: 249 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() | i) Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD? | 0..1 | group | Actief als: 249 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling van uitzetten ICD | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#400231000146108 "uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan) | 0..1 | choice | Actief als: 249 = Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting gemaakte afspraken | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() | 5. Behandelwensen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten) | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Wens en verwachting patient (MetingNaam) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#153851000146100 "Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Wens en verwachting patient (UitslagWaarde) | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Gewenste plek van overlijden | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | MetingNaam voor Gewenste plek van overlijden | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#395091006 "Gewenste plek van overlijden" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorkeursplek (UitslagWaarde) | 0..1 | choice | Opties: 6 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | c) Euthanasie standpunt | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | MetingNaam voor Euthanasie standpunt | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#340171000146104 "Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Standpunt (UitslagWaarde) | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | d) Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | MetingNaam voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#570801000146104 "Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)" |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde) | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() | 6. Wat verder nog belangrijk is | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | MetingNaam voor Wat verder nog belangrijk is | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option Initiële waarde: Coding = SNOMED CT#247751003 "Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)" |
![]() ![]() ![]() ![]() | Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde) | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() | 7. Eerder vastgelegde behandelwensen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd? | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring? | 0..1 | choice | Actief als: 253 = Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() | 8. Informatie delen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken? | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
Optiesets
Antwoordopties voor 786
Antwoordopties voor 787
Antwoordopties voor 399
Antwoordopties voor 400
Antwoordopties voor 402
Antwoordopties voor 410
Antwoordopties voor 51
Antwoordopties voor 52
Antwoordopties voor 404
Antwoordopties voor 405
Antwoordopties voor 407
Antwoordopties voor 77
Antwoordopties voor 82
Antwoordopties voor 415
Antwoordopties voor 80
Antwoordopties voor 790
Antwoordopties voor 784
Antwoordopties voor 791
Antwoordopties voor 587
Antwoordopties voor 794
Antwoordopties voor 588
Antwoordopties voor 795
Antwoordopties voor 589
Antwoordopties voor 799
Antwoordopties voor 590
Antwoordopties voor 801
Antwoordopties voor 591
Antwoordopties voor 803
Antwoordopties voor 592
Antwoordopties voor 805
Antwoordopties voor 593
Antwoordopties voor 249
Antwoordopties voor 600
Antwoordopties voor 809
Antwoordopties voor 595
Antwoordopties voor 811
Antwoordopties voor 815
Antwoordopties voor 604
Antwoordopties voor 816
Antwoordopties voor 785
Antwoordopties voor 817
Antwoordopties voor 789
Antwoordopties voor 818
Antwoordopties voor 253
Antwoordopties voor 255
Antwoordopties voor 256
Antwoordopties voor 257