Advance Care Planning (PZP)
0.1.3-beta3 - consultation
Advance Care Planning (PZP) - Local Development build (v0.1.3-beta3) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Official URL: https://fhir.iknl.nl/fhir/Questionnaire/ACP-zib2020 | Version: 0.1.3-beta3 | |||
Draft as of 2025-08-28 | Computable Name: ACPzib2020 | |||
Copyright/Legal: This form is subject to copyright, user rights and a disclaimer, as specified for all IKNL information standards. For details, see the paragraph on Gebruikersrechten en disclaimer at https://iknl.nl/onderzoek/eenheid-van-taal. |
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents.
This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process.
LinkID | Tekst | Kardinaliteit | Type | Markeringen | Omschrijving & constraints |
---|---|---|---|---|---|
![]() ![]() | This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for proactive care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents. | Vragenlijst | https://fhir.iknl.nl/fhir/Questionnaire/ACP-zib2020#0.1.3-beta3 | ||
![]() ![]() ![]() | Datum van invullen | 0..1 | dateTime | ||
![]() ![]() ![]() | Naam patiënt | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() | Geboortedatum patiënt | 0..1 | dateTime | ||
![]() ![]() ![]() | Gesprek gevoerd door: | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Naam zorgverlener | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Functie (Specialisme) | 0..1 | choice | Opties: 6 options | |
![]() ![]() ![]() | 1. Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen? | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger: | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | a) Naam wettelijk vertegenwoordiger | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | b) Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummers | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummer | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | TelecomType | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | NummerSoort | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdressen | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdres | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailSoort | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | c) Relatie tot patiënt (1) | 0..* | choice | Opties: 6 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 982 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | c) Relatie tot patiënt (2) | 0..1 | choice | Opties: 10 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 983 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | d) Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon? | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | e) Naam eerste contactpersoon | 0..1 | group | Actief als: 984 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voornamen | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorvoegsels | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Achternaam | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | f) Contactgegevens eerste contactpersoon | 0..1 | group | Actief als: 984 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummers | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Telefoonnummer | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | TelecomType | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | NummerSoort | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdressen | 0..* | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailAdres | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | EmailSoort | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | g) Relatie tot patiënt | 0..1 | choice | Actief als: 984 = Opties: 10 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 995 = | |
![]() ![]() ![]() | 2 Gesprek gevoerd in bijzijn van | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Patiënt | 0..1 | choice | Opties: 1 option | |
![]() ![]() ![]() ![]() | Rol | 0..* | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Relatie tot patiënt | 0..* | choice | Opties: 10 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Anders, namelijk: | 0..1 | string | Actief als: 998 = | |
![]() ![]() ![]() | 3. Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Belangrijkste doel van behandeling ([MetingNaam]) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() | Doel ([MetingWaarde]) | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() | 4. Behandelgrenzen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Reanimatie | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | SpecificatieAnders | 0..1 | string | Actief als: 1386 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Kunstmatige invasieve beademing | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | SpecificatieAnders | 0..1 | string | Actief als: 1387 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | c) Opname op intensive care | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | SpecificatieAnders | 0..1 | string | Actief als: 1390 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | d) Opname in ziekenhuis | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | SpecificatieAnders | 0..1 | string | Actief als: 1393 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | e) Behandeling met antibiotica | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | SpecificatieAnders | 0..1 | string | Actief als: 1396 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | f) Toediening van een bloedproduct | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | SpecificatieAnders | 0..1 | string | Actief als: 1399 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | g) Overige behandelgrenzen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling | 0..1 | open-choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | BehandelBesluit | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | h) Heeft de patiënt een ICD? | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | ProductType van ICD | 0..1 | choice | Actief als: 1006 = Opties: 1 option | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | Actief als: 1006 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() | i) Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD? | 0..1 | group | Actief als: 1006 = | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Behandeling van uitzetten ICD (Behandeling) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Afspraak uitzetten ICD (BehandelBesluit) | 0..1 | choice | Actief als: 1006 = Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting gemaakte afspraken | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() | 5. Behandelwensen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten) | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Wens en verwachting patient ([MetingNaam]) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Wens en verwachting patient ([MetingWaarde]) | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Gewenste plek van overlijden | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Gewenste plek van overlijden ([MetingNaam]) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Voorkeursplek ([MetingWaarde]) | 0..1 | choice | Opties: 6 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | c) Euthanasie standpunt | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Euthanasie standpunt ([MetingNaam]) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Euthanasie standpunt ([MetingWaarde]) | 0..1 | choice | Opties: 4 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | d) Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? ([MetingNaam]) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Keuze orgaandonatie in donorregister ([MetingWaarde]) | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() | 6. Wat verder nog belangrijk is | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | Wat verder nog belangrijk is ([MetingNaam]) | 0..1 | choice | ![]() ![]() | Opties: 1 option |
![]() ![]() ![]() ![]() | Wat verder nog belangrijk is ([MetingWaarde]) | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() | 7. Eerder vastgelegde behandelwensen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd? | 0..1 | choice | Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() ![]() | Toelichting | 0..1 | string | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring? | 0..1 | choice | Actief als: 1197 = Opties: 3 options | |
![]() ![]() ![]() | 8. Informatie delen | 0..1 | group | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | a) Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken? | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
![]() ![]() ![]() ![]() | b) Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners | 0..1 | choice | Opties: 2 options | |
Optiesets
Antwoordopties voor 1405
Antwoordopties voor 1406
Antwoordopties voor 977
Antwoordopties voor 978
Antwoordopties voor 981
Antwoordopties voor 982
Antwoordopties voor 983
Antwoordopties voor 984
Antwoordopties voor 989
Antwoordopties voor 990
Antwoordopties voor 993
Antwoordopties voor 995
Antwoordopties voor 82
Antwoordopties voor 997
Antwoordopties voor 998
Antwoordopties voor 1408
Antwoordopties voor 999
Antwoordopties voor 1410
Antwoordopties voor 1386
Antwoordopties voor 1412
Antwoordopties voor 1387
Antwoordopties voor 1414
Antwoordopties voor 1390
Antwoordopties voor 1416
Antwoordopties voor 1393
Antwoordopties voor 1418
Antwoordopties voor 1396
Antwoordopties voor 1420
Antwoordopties voor 1399
Antwoordopties voor 1422
Antwoordopties voor 1402
Antwoordopties voor 1006
Antwoordopties voor 1008
Antwoordopties voor 1426
Antwoordopties voor 1005
Antwoordopties voor 1428
Antwoordopties voor 1430
Antwoordopties voor 1191
Antwoordopties voor 1432
Antwoordopties voor 1193
Antwoordopties voor 1434
Antwoordopties voor 1435
Antwoordopties voor 1436
Antwoordopties voor 1197
Antwoordopties voor 1199
Antwoordopties voor 1200
Antwoordopties voor 1201